中島土谷クリニック

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透析のご案内

Guidance of dialysis

透析センターのご紹介

 

透析外来

透析施設概要

当クリニックは広島市中心部、平和記念公園正面の土谷総合病院裏に位置している外来血液透析患者様専用の透析センターです。

最新の全自動透析装置を配備し、160名の患者様が同時に血液透析を行なうことが可能となっております。現在、約450名の患者様が透析治療のために通院されておられます(2020年1月現在)。

この全自動透析装置を使用するためには、透析液の清浄化が必須です。当クリニックでは開院当初(2001年7月)から透析液の清浄化に力を注いでおり、透析用の水は常にクリーンな状態に保っています。このきれいな水を全ての患者様に使用することで、合併症低減を図っています。

また高度で安全な医療を提供できるように、院内の委員会活動も活発に行っており、いかに患者様へ貢献できるかを日々考え努力しています。地域の中核となり得る透析センターを目指しています。

※透析液清浄化基準(水質基準2016)
透析液清浄化基準
RO水および透析液配管のフロー図

多段式のループ配管を設置する事により、RO水・透析液の停滞をなくし、菌の繁殖を防止しています。また、1次~3次までのETRF(エンドトキシン捕捉フィルター)を設け、さらに徹底したET除去を行っています。

関連透析施設

■土谷総合病院 腎疾患

■大町土谷クリニック

■阿品土谷総合病院 透析センター

栄養指導

栄養について

当クリニックには、管理栄養士が常勤者として勤務しています。お食事で困っていることやご不明な点などがありましたら、どなたでもいつでもお気軽にお声かけ下さい。

1. 栄養指導

患者様及びご家族様を対象に、管理栄養士による個別の栄養指導を実施しています。

これまでの検査データはもちろん、患者様の食習慣や食事摂取状態などの情報より、患者様の食生活にあったお食事が提案できるよう、人工透析食のポイントをお伝えしています。

■人工透析食の基本

食事について 冊子
  • 適正なたんぱく質・エネルギー量の確保
  • 水分・塩分のコントロール
  • カリウムのコントロール
  • リンのコントロール
 
日本腎臓学会 慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014年版

※1 体重は基本的に標準体重( BMI 22)を用いる

※2 性別、年齢、合併症、身体活動度により異なる

※3 尿量、身体活動度、体格、栄養状態、透析間体重増加を考慮して適宜調整する

2. 食事記録表

患者様に数日間食事記録をして頂いたものを管理栄養士が見て、栄養素がしっかり摂れているか、食事でなにか問題点がないかなどをチェックし、患者様やご家族様にお伝えします。

3. 栄養相談

透析の食事や栄養について、また季節に関することなどをテーマにした資料を月 2回配布しています。資料についての質問はもちろん、資料以外の透析食に関する質問や相談もお受けしています。

透析室における委員会活動

学術委員会バスキュラーアクセス管理委員会リスクマネジメント委員会フットケア委員会感染対策委員会|水質管理委員会|患者教育委員会|スタッフ教育委員会|災害対策委員会|業務改善委員会|衛生管理委員会|腎臓リハビリテーション委員会在宅血液透析(HHD)委員会|ACLS 他|

学術委員会
概念

当クリニックでは最新の医療を学び、患者様に提供できるよう学会、研究会への参加や研究発表を積極的に行なっております。

主な参加学会

日本透析医学会 / 日本血液浄化技術学会 / 日本医工学治療学会 / 日本人工臓器学会 / 日本臨床工学会 / 日本腎不全看護学会 / 中四国臨床工学会 など

主な参加研究会

日本アクセス研究会 / 在宅血液透析研究会 / 中国腎不全研究会 / 日本HDF研究会 / I-HDF研究会 / ハイパフォーマンスメンブレン研究会 / 高齢者腎不全研究会 / 腎栄養代謝研究会 / VA超音波研究会 など

発表実績 2019年度 / 2018年度 / 2017年度 / 2016年度

バスキュラーアクセス管理委員会
概念

当院では患者様の生命線である「バスキュラーアクセス 」を適正に管理するために、 2003年よりバスキュラーアクセス(VA)委員会を設立しました。

活動内容

  • VAトラブル(合併症) の早期発見と予防
  • 定期的なエコー評価(機能評価、形態評価など)(図1)
  • 透析室でのエコー活用(針修正、エコー下穿刺、形態評価など)(図2)
  • 穿刺教育(新人穿刺教育、穿刺ミスの分析、穿刺難易度分析など)(図3)
  • 情報共有(タブレット端末を用いたシャント情報の共有)(図4)
  • 学術活動(日本アクセス研究会、日本透析医学会、VA超音波研究会など)
外来での定期エコー評価、透析室でのエコー評価 穿刺教育、タブレットによるVA管理

シャントとは

血液透析では1分間に約200ml/minの血液を取り出して透析を行い、再び血管内に返すためのバスキュラーアクセス(シャント)が必要となります。

シャントは、自己の動脈と静脈を直接つなぐ自己血管動静脈瘻(自己血管内シャント)と動脈と静脈の間に人工血管を介在させる人工血管動静脈瘻(人工血管内シャント)があります。

自己血管内シャントと人工血管内シャント
VA合併症の種類と解説

シャント狭窄と閉塞とは

狭窄とは血管の中が様々な要因で細くなった状態をいいます。主に静脈弁の硬化、内膜肥厚(ないまくひこう)、血栓、石灰化により狭窄が発生します。シャントの吻合部付近の狭窄が最も発生率が高いのが特徴にあげられます。内膜肥厚は動脈血が静脈に流れ込むことにより、静脈の内膜に負荷が生じ厚みが増して内腔が細くなります。また中枢側の狭窄が重症化し腕が腫大してくることを静脈高血圧症といいます。静脈高血圧症では毛細血管が浮きでたり、狭窄は酷くなると血流が少なくなったり血栓ができたりします。発見が遅れるとシャントが閉塞してしまい透析治療ができなくなります。そのため閉塞する前に血管を広げる早期治療(PTA:経皮的血管形成術)が必要となります。

シャント狭窄

シャント感染とは

狭窄とは血管の中が様々な要因で細くなった状態をいいます。主に静脈弁の硬化、内膜肥厚(ないまくひこう)、血栓、石灰化により狭窄が発生します。シャントの吻合部付近の狭窄が最も発生率が高いのが特徴にあげられます。内膜肥厚は動脈血が静脈に流れ込むことにより、静脈の内膜に負荷が生じ厚みが増して内腔が細くなります。また中枢側の狭窄が重症化し腕が腫大してくることを静脈高血圧症といいます。静脈高血圧症では毛細血管が浮きでたり、狭窄は酷くなると血流が少なくなったり血栓ができたりします。発見が遅れるとシャントが閉塞してしまい透析治療ができなくなります。そのため閉塞する前に血管を広げる早期治療(PTA:経皮的血管形成術)が必要となります。

シャント瘤とは

シャント瘤は吻合部に生じる場合、穿刺部に生じる場合、狭窄の手前で生じる場合に分けられます。吻合部の瘤は血管のカーブや動脈血の流入により血管壁に負荷が生じ発生します。穿刺部の瘤は同じ場所ばかり針を刺すと皮膚が薄くなり膨らんでくるため、瘤を作らないために満遍なく針を刺します。狭窄手前で生じる瘤はどんどん大きくなる可能性があるため早めに狭窄を広げる治療をします。瘤はすぐに破裂することは余りありませんが、皮膚が薄く張りが強い状態になると破裂し大量出血が生じることがあるので適切な評価と治療が必要です。

シャント溜

ラージシャントとは

シャントへ過剰に血液が流れ込むことをラージシャントまたはBIGシャントと言います。ラージシャントは心臓への負担が非常に大きくなるため、心不全のリスクが上がります。定期的にシャント血流量や心臓エコー、胸部レントゲンなどで評価することが重要です。

スチール症候群とは

スチールとは「盗む」という意味です。スチール症候群は内シャント作製により本来指先へ流れるはずの動脈血のほとんどがシャントへ流れ込み、指先への血流が著しく低下した状態を言います.多くの方は指先へ流れる血流がシャント作製により若干低下しますが、ほとんどの場合は問題がありません。しかし動脈硬化や糖尿病がある方、肘でシャントを作製されている方は、スチール症候群の発生リスクが高まり指先の虚血や皮膚潰瘍、壊死が生じる場合があります。シャント作製後は手先がしびれないか、冷たくないかなどの確認が必ず必要です。

定期的にエコー評価を行っています

当院ではVA合併症を見逃さないために定期的にエコー評価を行なっています。頻回に治療をされる患者さんは1~3ヶ月毎、問題がない患者さんも最低年1回はエコーでシャントの状態を確認しています。(外来での総エコー件数は約1000件/年となっています)

VAエコー施行件数の推移

透析患者さんにとって穿刺は一番の苦痛でありストレスでもあります。穿刺は1回で済むようにスタッフは常に穿刺の状況や血管の情報をチェックしています。透析室でエコーを活用し穿刺が難しい患者さんのエコー下穿刺や針修正を行なっています。

リスクマネジメント委員会
概念

一人一人が業務上の間違いを回避するように努める事が、医療事故防止につながります。しかし、現在のように高度化・複雑化した医療を提供しなければならない状況下においては、いかに注意を喚起しても事故は発生します。そこで、インシデント・アクシデントに関する情報を収集分析し、医療従事者にフィードバックする事で、医療事故の起こりにくいシステムを検討する事が、医療事故防止に繋がると考えます。

目的

患者様、医療従事者を傷害から保護し最善の医療・看護を提供します。

内容
  • インシデント・アクシデント報告の収集
  • 上記分析による医療事故防止対策を策定、実施。(最低12回/年)
  • 医療事故防止マニュアルの作成、実行
  • 医療事故に関する啓蒙活動、教育活動。(医療安全講習会年2回/年)
フットケア委員会
目的

一般的に糖尿病があると、細菌感染の危険性が高くなります。また動脈硬化が進行すると、足の血流の低下や末梢神経障害により、知覚が鈍くなると足病変に気付くのが遅れる傾向にあります。

当クリニックではフットケア委員の指導のもと各受け持ちスタッフが足の観察を定期的に行い、下肢の切断に移行しない様に努力しています。

平成19年度よりSPP(皮膚灌流圧検査)を導入し、足病変の予防的ケアと早期発見・治療に尽力しており、患者様自身が足の手入れをできるように、セルフケアの指導も行っています。

内容
  • フットケアについての患者勉強会
  • 定期的な足チェック
  • 爪切り、魚の目、たこの処置
  • SPP(皮膚還流圧検査)(*1)

*1:SPP(Skin Perfusion Pressure:皮膚灌流圧)検査は、非浸襲的に末梢循環血流量を測定することができ、血管の石灰化や浮腫・貧血などの影響を受けにくいため、末梢微小循環評価に有用とされています。

フットケア委員会 テキストとSPP検査
感染対策委員会
目的

透析施設における標準的な透析操作と感染予防に関するガイドライン(四訂版)に基づき、感染対策予防、教育、研修を行い、集団院内感染(アウトブレイク)を防ぎ、患者と医療従事者の安全を確保する事を目的にしています。

内容
  • アウトブレイク予防(インフルエンザ予防接種、肺炎球菌ワクチン接種)
  • 透析用穿刺針の検討(セーフティ針の導入)
  • 感染対策教育(年2回の院内研修)
  • 全自動コンソールによる血液飛沫対策
  • ニードルレス回路の採用
患者教育委員会
目的

血液透析を始められた患者様やご家族様を対象に、より快適な透析ライフを送れるように、経験豊富なスタッフが異常の早期発見や自己管理について勉強会を行なっています。

内容
  • 透析と日常生活について
  • 血液検査の意味、各種の検査を行う意義について
  • フットケアについて
  • 食事について
  • 透析にかかわる医療制度のご案内
  • 透析の合併症について
患者勉強会資料
腎臓リハビリテーション委員会

腎臓リハビリテーションは慢性腎臓病患者さんに対して、運動療法、教育、食事療法などを行う新たな内部障害リハビリです。これまで、透析患者さんは運動を控えるようにと言われていましたが、近年、腎臓リハビリテーションという概念が推奨されています。腎臓リハビリテーションは持久力・免疫力の増加、栄養低下や生活の質(QOL)の改善などをもたらし、運動不足による筋力低下による転倒の防止や心筋梗塞や脳卒中といった合併症のリスクを引き下げることが可能といわれています。

当クリニックでは、透析患者さんに対する腎臓リハビリテーションへの取り組みとして腎臓リハビリテーション委員会を設置し、透析前の体操、透析中のストレッチ、筋力トレーニング、食事療法などの運動療法を2019年5月から開始しましたのでご紹介します。

身体機能評価

バランス、筋力(握力・下肢筋力)、歩行能力などの評価を定期的に行っています。身体機能の低下が疑われる方には、透析前の体操・透析中の運動療法を勧めています。また、当院では体組成分析装置「InBody」を導入し筋肉量や体液量の評価を定期的に行なっています。

中島土谷クリニック身体機能検査 年代別平均点
透析前の体操

運動習慣を身につけていただくことや、エクササイズ・気分転換を目的として透析前に10分程度行っています。椅子に座って行える簡単な体操や頭の体操などを楽しく行っています。

※現在コロナウイルス感染拡大対策として活動を自粛しております。

透析中の運動療法

下肢のレジスタンストレーニングを主に行っており、筋力の維持や、筋力増強を目的としています。ストレッチを約15分・セラバンドを使ったレジスタンストレーニングを約15分行なっています。運動中・運動前後は医療スタッフのもとバイタルの測定などを行い安全に配慮し行っています。透析中の運動療法を行っている方には、定期的に身体機能評価などを行い、理学療法士による運動のアドバイスなどを行っています。

中島土谷クリニック 定期的に身体機能評価などを行い、理学療法士による運動のアドバイスをしています
栄養

運動をして筋肉量を増やすには、たんぱく質やエネルギーが必要となります。

これらが不足している状態(低栄養状態)で運動療法を行っても筋肉は合成されません。逆に、低栄養の状態だと筋肉を分解して不足したたんぱく質やエネルギーを補おうとするため、かえって筋肉量は減少しています。

また透析患者さんは健常者と比べて、たんぱく質やエネルギーが不足しやすいため、フレイル(加齢とともに、心身の活力が低下し、生活機能障害、要介護状態、そして死亡などの危険性が高くなった状態)に陥りやすいと言われています。フレイルを予防するためにも栄養状態を良好に保つ必要があります。

当クリニックでは、運動療法を安全かつ効果的に行っていただけるように、管理栄養士による定期的な栄養評価を行っています。また低栄養の患者さんに対しては適切な栄養指導を行い、栄養状態の改善に取り組んでいます。

在宅血液透析(HHD)委員会

在宅血液透析(HHD)とは、自らのライフスタイルに合わせて自宅で自分で透析治療を行なう方法です。わが国では2017年末時点で684人と透析患者全体の0.2%です。

当院では2019年末時点で14人がHHDを行なっています。

HHDを実施するにはまず、本人がHHDを希望し、介助者の同意があるか、医師がHHDが可能であると承認しているか、自己穿刺が出来るか、機器操作が出来るか、透析装置や物品を置く場所があるかなど条件があります。また水道設備や電気容量の調整、各設備費用など患者さんが負担しなければならないことも多くあります。しかし、HHDを選択することで自分のライフスタイルに合わせた治療が行え、通院回数が少なくなり、家族と過ごす時間も増えるなど良いこともあります。

当院では土谷総合病院と連携し安心してHHDが行なえるように穿刺訓練のサポートをしています。また月に1回合同会議を行い患者さんの情報を共有し、よりよい治療が行えるように取り組んでいます。

HHDのメリット
  • 通院が必要なく、自分のライフスタイルに合わせて透析ができる
  • 社会復帰率が高い
  • 家族との時間が増える
HHDのデメリット
  • 介助者が必要
  • 自己管理能力が必要
  • 導入教育(約3週間程度)が必要
  • 水処理装置などの設置費がかかる
  • 電気代、水道代がかかる
穿刺について

針を刺すのは原則として透析患者本人の自己穿刺です。介助者が穿刺を行なう場合は、医療行為と考えられるため、有資格者(医師、看護師、臨床工学技士)でなければいけません。

透析に必要な装置と設備
  • 個人用水処理装置
  • 個人用透析装置
  • ベッドまたはリクライニングシート
  • テーブル
HHDに必要な設備
当院におけるHHD適応基準と基本方針

適応基準

  • 患者本人が希望し、介助者の同意があること
  • 自己管理(穿刺、機器操作)ができること
  • バスキュラーアクセスが良好であること
  • 重篤な心疾患がないこと
  • HHDに必要なスペースが確保できること
    機械設置場所・材料保管場所:4.5~6畳

基本方針

  • 全てを患者自身が行なう
  • 介助者が在宅中に行なう
  • 夜中に治療は行わない(午前0:00~午前8:30)
HHD導入までのフロー図
HHD導入までのフロー図
バックアップ体制

透析開始・終了はメールで報告してもらい、スタッフはこのメールにて透析回数・透析時間を把握します。機械トラブルや疑問点があった場合は電話対応し、状況に応じて自宅訪問またはDr.や業者へ連絡を行います。HHD治療の対応時間は午前8:30~午前0:00までとなります。体調不良などの緊急時は24時間対応しています。

フォローアップ体制

HHD初回導入(在宅)

初回は、臨床工学技士・看護師・メーカー担当者が立ち会い、手技確認、機械の動作の確認等を行います。

定期受診

医師による問診及び定期診察は基本的には月1回です。採血・胸部レントゲン検査等を行います。また、貧血の状態に合わせて1~2週間ごとに注射に通ってもらうこともあります。

中島クリニックでの検査

血管の状態により毎月/1回もしくは3ヶ月/1回シャントエコーを行います。また、透析効率を測定する排液検査及び穿刺手技確認を6ヶ月/1回行います。

定期点検

導入1カ月・6カ月・12カ月以降は1年毎に自己流になっていないか、スタッフが自宅へ訪問して手技を確認します。また透析用水・透析液の検査を行います。

水処理装置・個人用透析装置

4~6カ月毎にメーカーによるメンテナンスを行います。

環境、経済状況、将来を充分考え、自身の生活に合った透析法の一つとして在宅血液透析があります。自分の健康は自分自身が責任を持つこと、これが在宅血液透析の基本的な考え方です。「自宅で自分で透析がしたい」という気持ちが重要です。

自主管理の大切さを理解して頂き、ご自宅で安全に治療が行えるよう中島土谷クリニックでは土谷総合病院と連携し、在宅血液透析教育訓練を行っています。

透析についての技術と知識を学習し、在宅血液透析を始めてみませんか?