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Introduction of Department
2024年1月17日改訂
１）歴史と実績
当院は広島大学第二外科関連病院グループの中でも、甲状腺・副甲状腺疾患センターとして位置づけられ難治性甲状腺癌を含む最先端の治療を行う方針です。甲状腺治療において60年以上の継続した治療実績と手術手技は当院で継承され、最適の治療法を提案することができます。平成元年から約4494例の手術を経験し、その中では悪性腫瘍が2893例を占めています。 2023年度の甲状腺・副甲状腺手術は164例でした。
２）QOL（クオリティー オブ ライフ）の重視：
甲状腺癌の手術は早期がんで容易なものから、進行癌で難しいものまで千差万別です。甲状腺癌は自覚症状が殆どないため、進行癌の状態で発見されることも多く、食道・気管・喉頭・神経・頸動静脈など生命・生活に必要な重要臓器に浸潤した場合、これらの合併切除が患者さんの生活に与える苦痛、障害は極めて大きくなります。当科では手術の根治性を追及すると同時にこれらの重要臓器の温存・再建術に心がけています。
３）反回神経温存・反回神経再建の重要性
当科では甲状腺癌が重要な臓器に浸潤した場合、マイクロサージェリー技術を応用し、これらの重要臓器を腫瘍から剥離し温存することを第一選択とし、良好な成績をあげています。特に発声運動を支配する反回神経への浸潤は極めて大きな問題です。反回神経麻痺が起こると声帯運動は障害され、嗄声（声のしわがれ）や誤嚥が起こり、日常生活への支障が起こります。このような場合、以前では反回神経切断を余儀なくされていましたが、拡大鏡手術下に神経を剥離し温存することが可能となりました。
反回神経温存が不可能な場合は、切除せざるをえなくなりますが、そのような場合は可能な限り反回神経再建術を行っています。反回神経は声帯内部の発声に関与するいろいろな筋肉を支配しています。反回神経再建を行っても、これらの複雑な筋肉の協調運動を元に回復することは不可能に近いことですが、声帯の筋肉の萎縮を改善することができ、その結果、全例ではありませんが多くの場合、６ヶ月から1年前後で手術前に近いまでの音声に回復します。
これまでに反回神経に浸潤した進行甲状腺癌症例を369例経験しています。この中で、神経剥離温存術を181例（49.1%）、反回神経再建術を162例（43.9%）に行うことができ、合計で93%の症例で反回神経機能を温存することが可能でした。術後評価可能であった一期的反回神経再建術では91%に音声の回復が認められています。
４）甲状腺全摘か温存か？
甲状腺癌の手術法は欧米では甲状腺全摘が主流で、早期癌でも全摘後にアイソトープ治療が行われていました。一方、日本においては甲状腺癌の85－90％は発育速度の緩徐な乳頭癌であることから甲状腺全摘は過剰治療と考え、甲状腺の一部を残す片葉切除や亜全摘の比率が高い傾向にあります。
もちろん、全摘が必要な症例もあります。腫瘍径が大きく被膜外や近接臓器浸潤がある場合、甲状腺癌が多発する場合、多数の巨大リンパ節転移を伴う場合、遠隔臓器転移を認める場合などです。このような場合、若年者であれば、全摘を行うことは当然であり、その後のアイソトープ治療も検討が必要です。
しかしながら、高齢者では甲状腺全摘に伴う様々な問題が生じます。全摘後に副甲状腺機能正常であれば大丈夫ですが、副甲状腺機能が低下した場合は、ビタミンDやカルシウム製剤の内服が必要となります。高齢者で嚥下機能が低下すれば、多数の薬を内服するときに誤嚥をおこす危険があります。また、認知機能が正常であれば、これらの内服薬の管理ができますが、そうでなければ飲み忘れや間違えて過剰摂取するリスクが高くなります。
全摘を行う方が手術術式を決める判断に迷いが無く、手技的にも亜全摘より容易ですが、当科では全摘の絶対的適応以外の症例では、可能な限り甲状腺を温存するように努力しています。甲状腺を温存した場合、再発時に残存甲状腺を摘出しなければならない欠点もありますが、甲状腺温存には甲状腺機能・副甲状腺機能維持という大きな利点があります。
一人、一人の患者さんの甲状腺癌の進行度、年齢、社会的状況を勘案して手術術式を考慮することが、術後の生活の質を高めていくうえで重要であると考えています。
５）副甲状腺機能維持の重要性
術後副甲状腺機能が低下した場合、カルシウム製剤やビタミンDの内服で血中カルシウム濃度を維持することは比較的容易ですが、内服薬は少ないに越したことはありません。
当科では、甲状腺全摘時に副甲状腺機能を維持できるように様々な術式の工夫を行ってきました。副甲状腺を栄養する微小動静脈をルーペ下に温存し、血流不良が疑われれば一部自家移植する（ハイブリッド副甲状腺温存法として学会発表済）などの工夫です。
甲状腺全摘をおこなった場合、術後しばらくカルシウムやビタミンDの補充が必要ですが、進行癌以外の多くの場合、これらの工夫により徐々に漸減可能となります。
６）気管、喉頭、食道、動静脈の温存
神経への配慮と同様に気管、喉頭、食道、血管を温存することも重要です。進行癌の中には温存不可能な場合もありますが、甲状腺癌の多くの場合は温存可能です。手術で可能な限り腫瘍を切除し、再発が予測される部位を焼灼するなどの処置で再発を予防または遅らせることも可能です。音声を失う喉頭全摘は可能な限り避ける方針です。
７）集学的治療と術後フォローアップの大切さ：
甲状腺癌は生物学的に悪性度の低い癌ですが、再発・転移が起こることも稀ではないため、術後は各種画像診断や超音波ガイド下穿刺吸引細胞診などの最新診断プログラムで対応し、早期発見・早期切除で甲状腺癌の芽をつぶし、好成績をあげています。また、悪性度の高い未分化癌や低分化癌、難治性再発癌の治療にも積極的に取り組み、大学病院や他の診療科の協力も得て放射線内照射・外照射や分子標的薬を中心とした化学療法などの集学的治療を行っています。外来フォローアップは中島土谷クリニック甲状腺外来との連携でキメ細かい対応を行っています。
１）昔切れた反回神経は再建できるのか？
従来、昔に切断された反回神経を再建することは不可能と考えられていました。しかし、当科では以前の手術で反回神経を切断された症例に神経再建術を行うことに成功しました。一期的反回神経再建術に比較すると極めて困難な術式ですが、これまで28例に異時性神経再建術を行いました。この中で評価可能な症例での発声改善は57%に認められています。
２）甲状腺・副甲状腺手術への美容上の配慮
頸部手術の場合、手術創が気になるのは老若男女を問わず当然のことであり、少しでも創部が目立たなくなるよう配慮しています。具体的には、皮膚の皺に沿った皮膚切開で最小限度の大きさで行っています。更に、形成外科の手技を応用し真皮縫合を吸収性縫合糸で２重に行っています。若年者やケロイド体質の方は、瘢痕が成長しやすいものですが、それを極力防止するように努めています。このような形成外科的手術手技を行っても100％瘢痕形成を予防できるものではありませんが、術後1年を経過すると傷跡が徐々に目立たなくなるものであり、以前の手技に比較するとはるかに美容上優れたものと考えています。
この病気は稀な疾患で腎不全に伴う二次性副甲状腺機能亢進症と腫瘍による原発性副甲状腺機能亢進症があります。当科では原発性副甲状腺機能亢進症に対する手術を取り扱っています。治療を行わず放置すると高カルシウム血症による 腎・尿路系結石、骨粗鬆症、循環器合併症、消化性潰瘍、膵炎など全身の重篤な合併症を引き起こす危険があります。手術により切除するのが最も良い治療法で、これまでに224例の手術を経験しています。当科では最新の画像診断技術を取り入れ、総合的に腫瘍の局在を診断し、小切開による摘出手術を行っています。
従来の副甲状腺手術は甲状腺両葉の上下に存在する４腺を確認す る拡大手術でしたが、近年では病的に腫大した１腺のみを摘出する低侵襲手術に変わりつつあります。経験がないと反回神経損傷の危険性があり病巣を見つけるのが難しい手術です。これまで142例の経験があり、切開創も平均2.7ｃｍと小さく患者さんに対する手術侵襲は極めて小さく、美容上の利点もある優れた方法と考えています。局所麻酔を選択されれば、1泊入院で翌日退院可能です。
胃癌治療は胃癌学会のガイドライン発表以来、縮小手術が認められるようになってきました。早期癌に対しては消化器内科と相談の上、内視鏡的粘膜切除(EMR)を含めた低侵襲手術を行うことも可能であり、超音波内視鏡を行うなど内科と協力して手術方針を決定しています。解析した最近の胃癌169例の5年生存率はStageⅠA 100％、ⅠB 100％、Ⅱ 93%、ⅢA 38%、ⅢB 32%、Ⅳ 18%でした。 逆流性食道炎等の合併症を最低限に抑える再建術式を取り入れ、確実、丁寧かつ迅速をモットーに器械吻合も積極的に取り入れ、この１年間、縫合不全は全くありません。標準的手術も重要ですが、各個人の病態に応じた最適な手術を心がけ、十分なインフォームドコンセントを行っています。
また、真実を告げることを原則とし、現実を直視して、今、できることに最善をつくす努力をしています。進行癌に対しては、拡大手術を含めた治療に関して患者本人、家族の皆様の希望も伺いながら相談させていただいています。
胃癌の化学療法は、病期に従って、術前化学療法、術後補助療法、再発後化学療法を行っており、従来の抗癌剤のみならず、最新の抗癌剤を最適な組み合わせで使用しています。外来化学療法が中心ですが、病態に応じては、短期の入院化学療法を行っています。
当院の特色として、虚血性心疾患におけるステント留置、冠動脈バイパス、弁膜症における弁置換後、閉塞性動脈硬化症、慢性腎不全による血液透析、腹膜透析施行中の胃癌症例が多数を占めています。抗血栓・抗凝固療法などを行っているこのような出血傾向のある症例の手術に関して、術前術後の周術期管理は厳重に行われる必要があります。循環器疾患、腎不全に対する豊富な経験をもつ循環器内科、腎臓内科、麻酔科との協力で安全な管理が行える体制が整っています。
土谷総合病院外科では、高度化した大腸・直腸疾患の最先端の治療に広島大学第二外科（浅原利正教授、岡島正純教授）と協同して取り組むことになりました。患者さんに、よりやさしい治療・低侵襲な治療を求め、腹腔鏡下手術を積極的に導入する方針とし、また進行癌においても拡大手術をおこなうとともに、術後Quality of lifeの向上を考え、術式の改良を行なっています。最近の大腸癌144例の術後5年生存率はStage ０ 100%、Ⅰ 100%、Ⅱ 96%、Ⅲa 84％、Ⅲb 38%、Ⅳ 0%でした。
現在年間手術症例の約40%は、腹腔鏡下に手術をおこなっており、適応として上部・下部直腸(Ra, Rb)を除く、全大腸において、術前壁浸達度SS（漿膜表面に露出していない）まで、1群リンパ節転移までの症例を適応としています。
この手術では最も大きい切開創でも6cm前後の大きさであり、他に1cmの創が3～4箇所のみで行なう事が可能です。この手術の最も大きな利点は、患者さんにとって、通常の開腹術（約15cm前後の創を要する）より楽であり、最短では術後8日で退院されており、大部分の方が12日～14日で退院可能です。通常の手術では約3週間前後かかるのに比べ短期間で退院が可能でかつ早期に社会復帰が可能です。しかし傷が小さいからといって、腹腔内で行なう処置は通常の開腹術と同等のことをおこない、癌に対する治療としては過不足ないものです。
以上のように当科では大腸疾患に対し、より患者さんにやさしい治療をめざしつつ、よりレベルの高い医療を目ざしています。また外科的治療が必要な、良性疾患（炎症性疾患(潰瘍性大腸炎)・大腸ポリポーシス）に対しては鏡視下手術を第一選択としています。
胆石症などの胆嚢疾患に対しては、従来は、開腹手術で胆嚢摘出術を行っていました。1987年、フランスのMouretが初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術（お腹を開けない手術）を試み、本邦では1990年より始められ、現在では胆嚢摘出術の約85％は、腹腔鏡下胆嚢摘出術で行われるようになっています。当院では、1992年より開始しています。
当院では、急性胆嚢炎や開腹手術後などの腹腔鏡手術が困難とされる症例にも腹腔鏡手術を行っています。高度炎症などの理由で、過去３年間に開腹に移行したのは、わずかに３％でした。昨年（平成１９年度）は、２例のみが開腹に移行しました。開腹に移行した患者さまも皆さん元気に退院されています。術中の出血量は、ほとんどが10ml以下です。
当院での胆嚢摘出術に際しての最大の特徴は、「合併症を極力少なくすることを目的としている」ことです。術中・術後の出血のため輸血した方は一人もいません。また、合併症のため再度手術した方も一人もいません。
また、心臓血管手術後で抗凝固・抗血小板療法を行っている方や、慢性腎不全で血液透析施行中の方など、出血しやすい病態にたいしても腹腔鏡手術が可能であり、これまでに、多くの経験があります。一般的に腹腔鏡手術が行われない開腹手術の既往や高度の炎症のため難易度の高い急性胆嚢炎に対しても、特殊な器具や手技を用いて対応します。難度の高い場合や合併症のある場合には、以下の工夫で対応しています。
当院の腹腔鏡下胆嚢摘出術の手技の工夫
おなかの傷が一つだけ！：単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術
土谷総合病院外科では、単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を開始しました。従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術は、４か所の創が必要ですが、臍部分の一ヶ所の創のみで行う、新しい手術（単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術）が取り入れられています。
当院でも、術後の疼痛軽減及び美容的整容性の向上を目指して、本法を取り入れています。現在、適応は制限させていただいていますが、今後順次広げていく予定です。
これまで、鼠径（そけい）ヘルニアから腹壁瘢痕ヘルニアまで多くのヘルニア手術を行ってきました。ヘルニアとは筋肉の脆弱な部位から組織の脱出が起こり、膨らんでくる病態です。脱出臓器が腸管などで、絞扼されると腸管壊死がおこる危険があり、軽視できない病態です。鼠径（そけい）ヘルニアと腹壁瘢痕ヘルニアが良く見られる病気です。
従来の鼠径ヘルニア手術
これまで鼠径（そけい）ヘルニアに対する手術術式は目まぐるしく変遷してきました。古典的なBassini法などを改良したIliopubic tract repair法は異物を使わない優れた術式でした。これまでIliopubic tract repair法による手術を200例近く行いましたが再発率は３％前後と良好でした。
鼠径ヘルニア手術の変遷
このIliopubic tract repair法は異物を生体内に使わない優れた術式でしたが、普及し始めたと思うまもなく、Mesh-Plug法などの器具を挿入する手術に代わり、さらに様々なメッシュなどを応用した術式・器具が考案されました。
Kugel法による最新の鼠径ヘルニア手術
最近では、より生理的で再発率が低く、なおかつ低侵襲なKugel法が脚光を浴び、当科でもこの術式を取り入れています。この手術はアプローチにより、Direct Kugel法とKugel法に分類されますが、腹壁の脆弱な部分をカバーする理論的背景は同じです。当科でも、Direct Kugel法、Kugel法の両者を導入し、これまでに110例（Direct Kugel法：45例、Kugel法：65例）の経験があり、良好な成績をおさめています。再発症例などでは手術選択に苦慮することもありますが、各種の術式の経験があるため幅広い術式選択が可能で再発を少なくすることを心がけています。
腹部などの手術創部の筋膜が脆弱化しヘルニアになる病態が腹壁瘢痕ヘルニアです。ほとんど無症状から軽度の不快・痛みを伴うもの、腸閉塞となるものなど症状は様々です。しかし、症状がないものでも脱出した腸管が急に締め付けられ（嵌頓：かんとん）腸管の壊死から腹膜炎を起こすこともあり決して侮れない病気です。
従来法では単純に縫合閉鎖するのみでしたが、近年人工のパッチでの修復が主流となりました。当科では、その中でも最新式のパッチ（Kugel composit graft）などを応用した術式を取り入れ、これまで30例以上に行い極めて良好な成績を収めています。
当院の一般外科は消化器外科を含む幅広い領域をカバーしています。
特に臓器不全（腎不全や肝不全）や循環器系の合併症などを持つハイリスク手術を多数手がけています。術前・術中管理や手術法の的確さ、術後ICU（集中治療室）における集中管理で安全性は高く評価されています。
当院では、進行癌に対する癌化学療法を積極的に施行しており、術後再発率の低下、再発症例の生存期間の延長に寄与しています。
